Embolizzazione
Tecnica di radiologia interventistica consistente nella soppressione del “nido” delle malformazioni vascolari artero-venose mediante iniezione di particolari sostanze (particelle sintetiche, colla acrilica) o alcool in stretta contiguità con la malformazione attraverso sottili cateteri introdotti all’inguine. In alcune circostanze tali prodotti possono essere introdotti per puntura diretta nella malformazione.
Embolizzazione
… a proposito di Marta (nome inventato)
Ha compiuto solo da qualche mese 10 anni. Ha un corpo snello, capelli lunghi scuri e profondi occhi scuri. Sguardo furbetto ed intrigante e un poco teatrale (da grande vorrebbe fare l’attrice). La sua famiglia è del salernitano. Ha una sorella alla quale è legatissima e per tornare al più presto da lei vorrebbe ridurre al minimo la sua permanenza in ospedale. Le suo sofferenze per quel piede così mal messo iniziano da piccolissima. Ed iniziano da piccolissima i numerosi andirivieni su e giù per l’Italia (a Roma, Genova e Milano) alla ricerca di un “centro” specializzato dove si possa correggere quella malformazione congenita vascolare al piede destro. Abbiamo già parlato di lei, finalmente, post emergenza Covid 2019, siamo arrivati alla tanto all’operazione di Marta.
La malformazione del piede di Marta
Si tratta di una malformazione che gli esperti definiscono come “malformazione artero-venosa” o MAV. Non difficile da diagnosticare ma piuttosto rara (e rarissima prima dell’adolescenza) e soprattutto difficilissima da curare. Lo “scherzo” della natura consiste nel fatto che in questo tipo di anomalia vascolare il sangue delle arterie passa direttamente, in quella parte del corpo, nelle vene che si ingrossano a dismisura, diventano animate da fremiti e pulsazioni. Così il piede di Marta diventa col tempo sempre più gonfio. Il dolore e la tensione sulla pelle così distesa diventano insopportabili costringendo la bambina a vivere con la gamba sollevata. Impossibile poi camminare perché il piede piano piano si torce su se stesso ( gli ortopedici lo chiamano piede equino, varo e supinato). Correggerlo non è già di per sé facile. Figuriamoci se poi quel brutto piede deformato irrimediabilmente è la sede di una malformazione vascolare: anche una piccola incisione chirurgica potrebbe causare delle emorragie incontrollabili.
Da molti anni ormai le malformazioni artero-venose si curano principalmente con tecniche radiologiche chiamate “embolizzazioni”. Attraverso sottili cateteri inseriti nell’arteria all’inguine si cerca di arrivare all’interno della malformazione allo scopo di correggere la bizzarra circolazione iniettandovi colle o particelle sintetiche oppure alcool. Peccato che queste tecniche ormai estremamente raffinate raramente però sono risolutive. Dopo un transitorio beneficio il più delle volte i piccoli residui rimasti sembrano riattivarsi come fossero un tumore. Anche la chirurgia, a volte affrontata dopo una procedura radiologica preliminare, sembra poco risolutiva nella maggior parte dei casi e per di più richiede molta esperienza ed un certo sangue freddo da parte di quei pochi chirurghi che si cimentano in queste patologie.
Il piede di Marta durante una visita
Per Marta , che alcuni anni fa ha subito due successive embolizzazioni in un centro specializzato, senza un reale miglioramento, qualcosa bisognava pure fare. Un primo intervento è stato eseguito ad ottobre. Si è trattato di asportare tutto il tessuto vascolare che infiltrava il dorso del piede in mezzo ai tendini e che provocava la distensione delle vene e che era alla base dei dolori continui della nostra Marta.
La seconda tappa, quella per la correzione ortopedica indispensabile, ma procrastinata per il maledetto Covid, si è compiuta ieri con la partecipazione di un grande esperto di ortopedia pediatrica, il prof Nicola Portinaro. L’intervento iniziato alle 14.55 e concluso due ore dopo, è stato condotto in anestesia generale bloccando temporaneamente l’intera circolazione della gamba e del piede con un bracciale posizionato e gonfiato intorno alla coscia.
Con il dottor Gianni Vercellio dopo l’operazione di Marta
Asportati i residui della malformazione al collo del piede e liberati di nuovo i tendini diretti alle dita, si è provveduto ad allungare il tendine di Achille ormai retratto, ad accorciare i tendini estensori delle dita ed infine a fissare all’osso al centro del dorso del piede un grosso tendine (il tibiale anteriore) per raddrizzare il piede. L’intervento si è poi concluso con il confezionamento di una doccia gessata e con un blocco anestetico del nervo sciatico, quest’ultimo da parte dell’anestesista che ci conforta in queste imprese (la dottoressa Giorgia Sortino) per assicurare alla nostra Marta la totale assenza di dolore ed un meritatissimo riposo dopo l’intervento.
La Girandola Onlus
Tutto ciò si è reso possibile,certamente grazie alla professionalità di tutti, infermieri di sala compresi. Le spese per il ricovero e l’intervento sono state a totale carico dell’Associazione Girandola Onlus con la incondizionata collaborazione del Columbus Clinic Center , la cui proprietà si è resa disponibile come in altre occasione a mettere a disposizione la struttura alla nostra Associazione a condizioni davvero particolari.
Il dott. Gianni Vercellio e “Marta”
Chiamiamola Marta, ha 9 anni ed è qui ritratta con il sottoscritto per la nuova vita di Marta. Il suo problema dalla nascita è il piede destro che è diventato con il passare degli anni gonfio come un pallone. Da alcuni anni non riesce quasi più a camminare. I suoi genitori sono approdati nel giro di pochi anni in tre diversi prestigiosi centri ospedalieri pediatrici d’Italia nella speranza di risolvere il problema; in uno di questi Marta è stata sottoposta a due trattamenti di embolizzazione nel tentativo di correggere la bizzarra circolazione del suo piede destro, ma il miglioramento è stato solo transitorio: i dolori ed il gonfiore sono anzi aumentati e così Marta è costretta per avere un po’ di sollievo a stare sdraiata con il piede in aria, appoggiato sulla spalliera del divano dove pure dorme abitualmente (per non disturbare, così mi racconta, la sorellina con la quale divideva la cameretta).
Marta è affetta da un difetto congenito della circolazione riconducibile ad una MAV ossia ad una Malformazione Artero-Venosa. Questo tipo di difetto congenito è piuttosto raro ed è ancora più raro che si manifesti già nei bambini. Di solito pur essendo un problema presente alla nascita, i sintomi si fanno evidenti negli anni successivi durante l’adolescenza o ancor più tardi in gioventù.
Apriamo una parentesi. Molti medici e specialisti di varie discipline mediche e chirurgiche, che non hanno la consuetudine a confrontarsi con le malformazioni vascolari chiamano ancora queste lesioni impropriamente angiomi. Oppure chiamano qualunque tipo di malformazione vascolare con la sigla MAV anche quando siamo di fronte a malformazioni che riguardano le vene o i vasi linfatici e indirizzano i pazienti direttamente ai radiologi interventisti per eseguire un’embolizzazione. Qui nel caso di Marta l’etichetta MAV era corretta e corretto è stato il tentativo di curarla con la tecnica dell’embolizzazione.
Nelle MAV lo “scherzo” della natura, “l’alieno” che si annida nella parte corporea interessata al difetto, nel piede in questo caso, lo dobbiamo immaginare come una sorta di “gomitolo” di vasi sanguigni dentro il quale si stabiliscono migliaia di comunicazioni aberranti fra arterie e vene: sono i cosiddetti shunts artero-venosi. La circolazione diventa turbolenta, la pelle si fa tesa e calda e si anima di fremiti e pulsazioni.
Un modo per cercare di ridurre questi shunts è quello di ricorrere all’embolizzazione. Si introducono sottilissime sonde nell’arteria femorale all’inguine che vengono spinte proprio nel “cuore” della malformazione, il cosiddetto nidus nel quale, dopo uno studio radiologico con il mezzo di contrasto, vengono iniettate particelle oppure colle sintetiche per tappare questi shunts, oppure in alternativa una certa quantità di alcool nell’intento di distruggerli. Queste tecniche ormai molto sofisticate sono praticate da radiologi interventisti che le impiegano anche nella cura dei tumori o per risolvere emorragie interne. Nelle malformazioni vascolari però le procedure di embolizzazione da sole raramente sono risolutive, in alcuni casi al contrario l’embolizzazione può innescare un fenomeno di neoangiogenesi. In altre parole con l’embolizzazione a volte si finisce per stimolare la produzione di nuovi vasi e nuovi shunts. Così la situazione tende ad aggravarsi.
doppler cw
Ma torniamo alla nostra piccola paziente raccontando la nuova vita di Marta. La prima volta che abbiamo visto Marta non siamo nemmeno riusciti a visitarla. Forse terrorizzata per l’ennesima visita a cui veniva sottoposta o per il dolore, non ci ha permesso nemmeno di sfiorare con le dita il suo piede tutto ritorto, che gonfio come un pallone era animato da fremiti e pulsazioni. Di solito cerchiamo di capire quali sono le arterie (del piede in questo caso) che riforniscono gli shunts ed in quali zone questi sono più attivi e concentrati. Utilizziamo allo scopo un apparecchio ad ultrasuoni portatile (doppler cw). Con Marta abbiamo dovuto rinunciarvi e alla fine un po’ spazientiti le abbiamo dato in mano la sonda ad ultrasuoni indicando dove appoggiarla in una sorta di inedito “self doppler” nel tentativo di capire un po’ di più. Ma non c’era molto da capire. Marta doveva essere operata.
L’intervento è stato eseguito al Columbus Clinic Center, nella nostra città una delle cliniche meglio attrezzate, vantando fra l’altro nello staff medico anestesisti esperti anche sui bambini. Va specificato che l’intervento è stato interamente sovvenzionato dalla nostra Associazione Girandola con le risorse provenienti dal 5 x 1000 complice la dirigenza della clinica che ha ridotto drasticamente per l’occasione i costi di degenza e di sala operatoria, complici i medici, anestesisti, aiuto chirurgo e radiologi interventisti, che hanno partecipato all’intervento con compensi simbolici.. L’intervento vero e proprio, preceduto 48 ore prima da uno studio angiografico e da una contestuale embolizzazione, è durato meno di due ore ed è consistito nell’asportazione radicale della malformazione che infiltrava il dorso del piede, liberando e conservando tendini e nervi, dopo aver ottenuto il blocco della circolazione per il tempo necessario applicando e gonfiando un manicotto pneumatico sopra il ginocchio.
Oltre ogni aspettativa più ottimistica, l’intervento ha avuto un risultato immediato: i dolori al risveglio sono del tutto passati. La nuova vita di Marta inizia così ed è tornata a casa dopo due giorni. Però non siamo ancora alla fine del percorso. Un ortopedico pediatra ha già programmato infatti un intervento per correggere la postura ormai compromessa di quel piede tutto ritorto. Per quanto ci riguarda non sappiamo ancora se sarà necessario un secondo intervento vascolare sulla pianta del piede, dove altri shunts potrebbero nascondersi ed attivarsi in pochi mesi.
Intervistata dal sottoscritto ad un mese dall’intervento, Marta mi confida con ampi gesti un po’ teatrali di essere davvero stupita di non avere più male, di poter finalmente allungare la gamba e “mettere giù” il piede. Mi confida di essere pronta e felice di tornare finalmente a scuola perché lì ci sono le sue amiche e poi … pronta, al termine del suo percorso di cura, ad incontrare il suo cantante preferito, il diciannovenne che lei segue su YouTube di cui, mi confessa, è perdutamente innamorata. Ora inizia la nuova vita di Marta.
Prof Gianni Vercellio Girandola Onlus
presidente associazione Girandola
Pubblichiamo la foto con il consenso dei genitori e con quello della diretta interessata (che da grande vorrebbe fare l’attrice ed è molto disinvolta a farsi fotografare).